24th District Tokyo
カリフォルニア最終週。
データ重くて写真が乗っけれないので、後で追加するかも。
April 26th Saturday
Night shift明けのこの日は、お土産の買い出しに行った後にお招きいただいた先生のご自宅へ。
宮大で働いていらっしゃった先生のアメリカ時代のお知り合いで、ご主人は研究者兼経営者、奥さんの方は米国医師免許取得の病理医。
アメリカ在住、今年で30年とのこと。
すごい。
寒い日だったので、とのご配慮で鍋を用意してくださり、美味しい出汁と白米、緑茶など久しぶりの“純”日本食に舌鼓を打った。
美味しかった…！
臨床だけでないキャリアの選択や、ビジネスとの関わり方、アメリカで臨床をやっている経験談、苦労話、注意点などいろいろなことを聞くことができた。
ここでの生活も4週目、SoCalの素晴らしい環境にいつかここにも住んでみたいと思うようになったところだったので、ものすごく刺激的かつモチベーションアップになった時間だった。
ビザやグリーンカードか…
そういうものを考えないといけない歳になったんだなぁ。
ありがとうございました！
April 27th Sunday
今日の予定は、午前中にDr. Hoonのご家族と教会のサービスに参加して、夜からのnight shift。
昨日も少し長居してしまったため、早起きが少しつらかった。
教会は自分たちが住んでいるところとは離れたところにあり、車で30-40分くらい。
大きなタイ人のコミュニティがあるようで、大多数はタイ語が母国語の人たち。
ただ、サービスは年齢層別に行われて、自分やCさんが参加した若い人向けのクラスには日系人の子孫も結構いた。
もちろんサービスは英語で。
10数年前にアメリカにいたころは何かと教会のアクティティに参加することも多かったけれど、だいぶ忘れてしまっている。
あの分厚い聖書をただ読むだけなのだろうか、なんて疑問に思うことも多かったけれど、その内容をどう解釈するかみんなで考える、というところに定期的に集まる意味があるのだとこの日は感じることができた。
アジア系の人が多かったせいかもしれないけど、日本のことにも詳しい人が多く、いつか日本に行きたい、また日本のあそこに行きたいなどと話してくれるのは嬉しかったな。
Dr. Hoon一家行きつけのタイ料理屋さんでテイクアウトをし、タピオカを食べながら帰宅。
少し仮眠をとってshiftへ参戦。
今夜は仲良くなったR3が入っていたということ、UCIの学生がいなくなったということが重なってか、それなりに診察する患者さんを当ててもらうことができた。
例のごとく診察した患者さんについて。
血尿と排尿時の痛みを主訴にした78歳男性。
途中でResidentにとって代わられたけど、フィードバックの際に「貧血の症状があるかどうか」「男性器機能の症状を聞いて、身体診察をするつもりだったかどうか」の2点をしっかり確認するよう指導された。
尿路系だけに注意がいっていたので今後の課題。
妊娠10週での性器出血と下背部痛で来院した女性。
3週間前も出血があってERに来ていたらしいけどその際は特に問題なしと診断されたという。
痛みのことを強く訴えるけど、よく話をきいていくとやっぱり一番心配なのはお腹の中の赤ちゃんのこととのこと。
ルーティンのようにUSでお腹を覗いてみたけど、小さすぎて分かることはほとんどないみたい。
心臓の鼓動は見えた”ように”思いますよ、くらいだったかな。
アルコール依存症の発作？が主訴で来院した男性。
依存は20年におよび、1日の飲酒量はひどい時でウォッカ1/2ガロン（2L弱）。
今は減らして、週に10回はAAに通っているとのことだったが…はたして...。
問診時には震えとか痛みとか混乱、不安など盛りだくさんだった。
アルコール濃度が250<（アメリカで飲酒運転にひっかかるのが<80）だったのだけど、これも生食IVで一気に下げるのも良くないらしい。
日常のベースラインを見極めなければ離脱症状が激しく出るのだとか。
頭から首かけての痛みと吐き気で来院した、T2DM持ちの63歳男性。
手術歴を聞いた際に、weight control surgeryで脂肪を切ったと言われたのが印象的だった。
プレゼンで指摘されたのは、DM持ちということでDKAは当然疑わないといけないが、HHSとの鑑別が重要だよねとのこと。
HHSは完全に忘れてしまってるので要復習。
週末の夜、と書くとTraumaが多いように思うかもしれないが、日曜日の夜は比較的静かだ。
明日が仕事だから、というのは日本でもアメリカでも同じなのかもしれない。
ちなみに、Walk-inが最も混むのは月曜日の夜。
週末は用事があって我慢していた人たちが一気に流れ込むからだそう。
Traumaは金曜日の昼から土曜日の夜がピークかな。
明日も夜から。
日中は寝よう。
Lost in translation
April 24th Friday
午前中は昨日の遊び疲れをとることに専念して、午後からDr. Murataの小児科のClinicへ。
UCIのClinicではあるものの、Medical Centerとは少し離れたところにある。
ここの周辺は半数以上がスペイン語を母国語としている人たちで、比較的貧しいコミュニティということになるそうだ。
診療については、ERと違って定期健診などの慢性的な疾患はどのようにアメリカで診ているのかは結構興味があったけど、日本とそこまで変わらない感じ。
ただ、実習はやはりより実践的で、患者を最初に診るのはResidentもしくは学生（ここでは3年生だった）。
それを上のドクターにプレゼンして、カルテも入力したりしている。
イギリス、アメリカと実習して思うのは、より手放しで診察させられるほど学習効果は高いということ。
何もないところに道筋を作って、次々に問診の質問やどこをチェックするかを考えると系統だってやらなければならないことが分かる。
最初から正解の手順をちらつかせる指導医の時は、どうしても頭を使わなくなってしまうのだよなぁ。
その後night shiftと伝えてはいたのだけど、それならということでOutlet at Orangeで簡単にタコスをごちそうしていただいてしまった。
来週も会えるといいわね、と言って下さったけれど、その時間を作ることができるだろうか…。
今日のnight shiftはTraumaも多くなかなか途切れない。
その中でも自分で診たり、Residentについていって一緒に診たりした患者さんも多くとても充実感のあるshiftだった。
Traumaについて。
Bike-Carの交通事故が2、3件。
神経断裂が疑われる症例も。
生後10週の女の子で、メジャーの試合のファールボールを頭に食らい泣き止まず来院。
球場が徒歩10分という立地ならでは。
来た時から「なんで10週の子供を野球の試合になんか...」と職員の顰蹙をかってたけれど、CTを取ると一部に頭蓋底骨折と、硬膜下血腫が見つかったらしく本当にかわいそうだった。
あと、この日UCIで初めてCPAからの死亡確認も経験した。
ただ、やっぱり会話が早くてしかもみんなが大声で叫ぶもんだから、どういった基準で死亡と判断するのかとかは分からなかった...。
独特な経験としては、通訳を使って診察させてもらったこと。
面白かったけど、やりにくさが半端なかった。
通訳の人も、次の患者があるらしく急かしてくるし、こっちもいまいちよく分からないので長くなるし…で散々だった。
また、この後別な患者さんで、Residentが通訳電話を使うのも見学させてもらった。
これもかなり難しそうだった。
外から見ている立場になると、英語が母国語でない自分の方が伝えたいニュアンスが分かるときもある。
けど、実際に通訳を使う立場ではそれが見えなくなってしまう。
そんな気づきもここならでは。
自分で診た人について。
糖尿病で紹介されてきたお兄さん。
肥満体系でまさい、という感じに加え、食事療法も守れていないらしい。
昨日受けた血液検査で血糖値800とかで送られてきたらしいけど…
ERでどうしろと…というのが正直な感想。
右側の激しい腹痛できたお姉さん。
20代前半ですでに2児の母。
胆石の既往があって手術まちだったけど、その間に妊娠が発覚してまでとっていないらしい。
混んでいたこともあり、うん、エコーしましょうか、という方針になった後もかなり待たされてた気がする。
やっぱ金曜日は激混みだなー。
残り正規shiftは3つ。
追加するかは分からない。
悔いの残らないように、最終週も頑張ろうー！
enchanting colors
April 23rd Thursday
Disney’s California Adventureへ。
楽しかったです。
rollin' California
April 22nd Wednesday
今日はday shiftの日ではあるものの、UCIのメインキャンパスの方でResidentと学生合同のシミュレーションがあるということでそちらに午前中は参加。
今日の内容もACLSのような患者のアセスメントや蘇生、初期救急の対応のQ&A、心電図について。
後で聞いた話だけど、どうやら今月は循環器月間らしい。
来週もこういう内容かな。
講義の内容は本当に研修医レベル。
薬は何を使うか、から、じゃあどういった投与方法で何g投与するのかまで学生でもぽんぽん答えていく。
Residencyに入ったらすぐに即戦力として期待されている（のは日本でも同じ事情の病院はあるかもしれない）けど、これなら本当に第1日目から普通に診療できると思う。
また、UCIのメインキャンパスにあるシミュレーション施設の充実度はすごい。
少なくとも宮崎ではみたことのないものばかり。
自分たちがみるのは救急関連の蘇生シミュレーションとかばかりではあるけれど、手術室のシミュレーション（本物の麻酔設備まである）や小児科用のセットも。
専属のスタッフがいて、教育をサポートしているようだった。
午後からはEDに戻りシフトを開始。
学生が4人ではあったのだけど、1人は朝のシミュレーションを知らずにこっちで実習していたらしい。
この彼がいつの間にかいなくなって実質3人だった。
Cさんが女の子と一緒に診察に行ったので、自分は1人で診察に回ることに。
（これを診察ノート見ながら書いているのが次の週なんで、いまいち何人みたかはっきりしないんですが…）
1人目はめまい、というか気絶？みたいな症状できた男性。
CAD、HTN、CKDなど既往が盛りだくさんの人だった。
3年目Resident（通称R3）にプレゼンしたけど、この症例での一番の教訓は、安易にsyncopeという表現を使うべきではないということ。
Syncopeという言葉は英語では広く浸透しているので患者からよく使ってくるが、実際には意識を失った時間がなければnear syncopeでしかない。
アメリカ内でも英語のレベルはさまざまなので、言葉の定義をしっかりしないと間違って受け取られてしまうのだ。
2人目は2週間前に林の中で転落したのか転げたのかでお尻あたりからかかとまでをケガしている女性で、皮膚炎がひどくなりすぎて痛みに耐えられず来院。
見るからに痛そうだった。
いろいろと抗菌薬を試してはいるみたいだけど良くならず、診察した時にはすでにIVでまた別な種類を投与中。
痛みどめも入れてたけど、果たして効いたのかな…？
この症例はシフト終わりのギリギリで当てられたので、この後に控えるDr. Murataとのディナーに間に合うか微妙なライン。
しかも、ちょうど7時頃Traumaが2件入ってきてみんなその対応へ。
帰っていたところで、申し訳ないけどプレゼンせずにResidentに引き継いで終了となった。
夜ごはんはCalifornia流の回転ずしを頂きました。
California Rollを応用したやつが多くて、日本とは一味違う寿司を堪能。
ごちそうさまでした。
この日のシフト中に、ドクターがリサーチのために使っていたGoogle Glass。
目線を確認しながら、エコーの指示を出せるらしい。
Back from Yosemite
ため込んでた分一気に投稿。
記憶があいまいなとこもしばしば。
April 20th Monday
昨日Yosemiteから帰ってきたのはそんなに遅くはなかったのだけど、今日の朝はかなり眠かった...。
予定としては午前中のultrasound Q&A sessionだけだったのだけど、久しぶりに死にそうになるぐらい眠かった。
先週？にERで撮られたUSの画像をみながらドクターが面白いものを探すなかでこれはどこのどういうViewで、どこに問題があるかを簡単に説明していってくれるのだけど、良く見えるように前の方に座っていると音楽が流れ始め。
結構な大音量で、会話が聞こえないこともしばしば…。
必死に粘ったけど耐え切れず、途中で一度トイレに立たせてもらった。
帰ってきたらだいぶ良くなって思ったけれど、これだけ大量のUSの画像をみる機会は日本ではないかもしれない。
USは救急分野でとてもよく用いられる検査だし、こういったセッションも使い方次第なのだろうと思う。
午前中で終わったので、お昼はJ医大から来ているF君と一緒にKorean BBQ（いわゆる韓国風焼き肉）に行くことに。
白米が何と言っても美味しかったです。
J医からはUCIに合計で4人来ているらしく、中西部をいろいろ旅行してから実習に入っているらしい。
あっちの国立公園もよさそうだよねー。
いいなー。
図書館で勉強やら事務作業をこなし。
夜はメジャー観戦に行ってきました。
NYCとBostonで観て以来、13年？ぶり。
雰囲気が懐かしく、地元Angelsは負けたけどとても楽しかった。
April 21st Tuesday
本日はday shift。
追加で入れてもらったので他の学生も合わせて4人で実習することになった。
男女に分かれて2人チームで動いてはいたのだけど、やはりResidentが最初に声をかけるのは現地の学生。
こちらに来てから（イギリスでもだけど）ずっと感じているのは現地学生との扱いの「差」。
これはまあ、当然のことではある。
4年生と同じことをできるから、と上の先生が言ってくれていたとしても、実際にResidentの立場からすれば英語の面でも臨床力の面でもレベルの差があるのは確か。
彼らも人間なので、より労力が少ない方に任せたいのは絶対あると思う。
これがなんか悔しくて、できる限りその差を埋めて認めてもらえるように、というのが海外実習でのモチベーションになっている気もする。
もしかしたらただ単に現地の学生の方が声をかけやすかっただけなのかもしれないけど...(笑)
しょっぱなに診た、drug addictionの既往がある20代の女の子が今日一番鮮明に記憶に残っているかな。
顔つきが今までに経験したどの人とも違っていた。
ずっと、ちょっと上の空というか…。
主訴は片耳だけ大きくなってきたできものと少しの発熱だったのだけど、できものはとりあえずドレナージ。
ただ熱の原因がいまいち分からなくて、一緒に来てる親は心配がるし、娘は（当然かもしれないけど）血液検査をものすごく嫌がるしでとても印象的な患者さんだった。
途中でその日いろいろ指示してくれていたResidentに
「次は1人で患者を診に行ってもいいか？」と聞いて
「もちろんよー。」
とは言ってもらったものの、その後すぐにお昼ご飯タイムを言い渡され。
こっちの学生と一緒に、Residency Matchの難しさとか理不尽さや、日本ではこの後どういったキャリアをいくのが普通なのかなど、医学生らしい話をしていた。
少し長めのランチを終えて戻ったものの、あまりその後はすることがなかった。
ERではTraumaがどのくらいの頻度で入ってくるかによって、Walk-inをさばける速さが変わってくる。
Traumaがばんばん来てWalk-inの人の待合室（Waiting Room）に人がたまってくると、Residentもとにかくスピード重視になって学生にかまっていられなくなるのである。
こっちの学生は卒業前の最後の休み前でとにかく早く帰りたいらしく、それも相まって自分たちも今日は少し早めに帰ることになった。
来年からの学生には、Residentの顔色をうかがうことも伝えておかないとなー(笑)
明日もday shift。
Dilated, delayed
April 16th, Thursday
今週最後のnight shift。
昨日カンファレンスで一緒だった学生2人と一緒になった。
こちらの学生はすごく興味を持ってくれるし一緒に実習していて楽しいのだけど、2人分彼らが診る患者が少なくなるのかと考えたりすると何とも言えない...。
その分自分たちが学ばないとな...。
男子の方はUrology、女子の方はDermatologyに進むらしい。
どちらもアメリカで屈指の人気の科。
優秀！
4人だったというのと、やはり彼らの能力が高いので仕事が回ってくるというのが相まって今日自分が診察したのは2人だけだった。
そのかわり、というのは少し違うのかとも思うけど、非常に勉強になる2症例だった。
1人目は力んだ時からのどの違和感を訴え、脈の乱れもあって来院した年輩の女性。
脈をはかった時にECGと2倍近くズレていた...。
とびまくっていたから上手くはかれなかった、ということにしておこう。
今日は5時間ほどResidentがいなかったので、この患者さんはAttendingに直接プレゼンした。
実際にプレゼンするのは初めてのAttendingではあったけど、
「乾燥してた？どこを診たんだ、皮膚？それで客観的な評価ができるのか？」
から始まり、
「不整脈の鑑別は具体的に何があるんだ？」
「このECG（アメリカではEKGと呼ばれている）から分かることは？Sinusなのか？」
「A- fibの患者のマネジメントはまずどうするんだ？待ってて良いのか？本当に？」
とガンガン聞いてきて、なかなか自信をもって答えることができなかった。
患者さんを（特にfirst touchで）診察するプロセスは楽しいと思うのだけど、とった情報から適切なA/Pがたてられなければ素人がやっているのと同じ。
自分の知識不足と、それを応用させる能力の足りなさにこの2か月間さらされ続けている。
この患者さんはCa blockerで落ち着いたらしいけど、心臓にステントも入っているし入院となった。
2人目は15歳の女の子。
右眼をソフトボールで強打して、強い痛みと視野のぼやけなどで他院から紹介されてきた。
見た目はそこまで充血してるようにも見えなかったけど、対光反射は完全に遅れていた。
今まで神経診察はけっこうやってきたけど、こんなに反応が片眼だけ鈍いのは初めてだった。
異常に目が行き過ぎて思いつかなかったけど、Residentに「瞳孔散大の点眼を前医でしてないか聞いたか？」と指摘されてしまった（この人は点眼はしていなかった、つまり医原性ではなかった）。
視力はそんなに落ちているわけではなかったけど、当然眼科に紹介。
健側からに当てた時も十分に縮瞳していたわけではなかったので筋肉（括約筋/散大筋）に障害があるのかとも思ったけど、どうなのだろう。
この時すでに午前2時半。
一緒に来ていた両親ともども疲れ切っている様子だった。
だけどこれがアメリカのER。
こちらの学生は、心電図に現れているW派のようなものに原因が必ずあるはずと食い下がって過去の診療録までひっぱり出して心疾患の既往歴を突き止めてみたり。
Attendingから帰宅前の最後の診察を任されてみたり。
ほんとにチームの一員として診療に参加している。
自分の大学だし勝手は分かるのかもしれないけど、UCIの学生は他大学からの学生よりデキる、というのが正直な感想かな。
寝て、6時間のドライブの末に現在Yosemiteまで来ております。
早起きしてsunriseをみてきます。
One and only antivenom
April 15th Wednesday
火曜朝までのnight shiftを終えて火曜はオフ。
午前中は爆睡し、昼からIrvine Spectrumというショッピングセンターに行って少し買い物してきた。
Orange Countyには本当にモールとかショッピングセンターがたくさん。
アウトレットもあるし買い物には本当困らない。
来年くるやつらも買い物しまくるんだろうなぁー。
水曜日は朝からER研修医向けのConferenceがあったけど、どっちかっていうとレクチャーだった。
内容は、
「Tachycardia/bradycardia/STEMI&non-STEMIの心電図の読み方とマネジメント」
「UCIでのセクシャルハラスメントの実例紹介とその防ぎ方について」
「ケースプレゼン」
の3本立てで、その後学生用に追加して
「Southern Californiaにおける毒蛇に刺された患者の対応と治療」
があった。
心電図のレクチャーはここの救急では本当に多くてかなり勉強になる。
けど、それに比例して読めるようになっているかと言われると...。
毒蛇のレクチャーもなかなか面白かった。
アメリカではガラガラヘビ（rattlesnake）の比率だ圧倒的に多く、これ用の解毒血清しか入手できないとのこと。
斧で切られて首だけになった状態でも噛みつこうとするから注意！と言って見せられたYouTubeビデオがグロかった。
日本でガラガラヘビってみることあんのかな...？
その後、ERとは直接関係がないものの出席必須と言われた”Art of Medicine”のレクチャーに参加。
これは日本では経験したことのないもので不思議な気持ちにはなったものの、なかなか面白かったのも事実。
有名な絵画を使って、客観的な描写からその中にいる人物の心情をみんなで考えてディスカッションしていくというもの。
こっちの学生はこういうのでも積極的に発言するんだよねー。
個人的な感想だけど、日本とは違うよなー。
一応、この日はday shiftだったのでERに戻りはしたのだけど、すでに2時過ぎで4時間半しか時間はなかった。
しかも忙しかったらしく、Traumaの患者さんも多く、診察できるような患者さんはなかなか入ってこない。
結局診察できた人はいなかったのだけど、アキレス腱断裂+（なぜか）呼吸困難でやってきたおじさんにThompson testをさせてもらったりはしたし学ぶことはあったはず！
そしてこれからnight shiftです。
明けたら、仮眠をとってYosemiteに行ってきます！
